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2020年6月18日下午13：20左右，靖安縣欣榮鎢礦發生一起一般生產安全事故，一名員工受傷后經搶救無效死亡。

根據《中華人民共和國安全生產法》和國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規的規定，2020年6月19日，經縣人民政府批準同意，成立了由縣應急管理局為牽頭單位，縣公安局、縣工信局、中源鄉人民政府為成員單位的事故調查組。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證和綜合分析，查明了事故發生經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任單位和責任人員的處理建議，并根據事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施及建議。

一、事故單位及事故地點情況

（一）事故單位情況

靖安縣欣榮鎢礦有限責任公司，原名靖安縣欣榮鎢礦，為集體所有制企業，于2017年6月28日企業改制為其他有限責任公司，更名為靖安縣欣榮鎢礦有限責任公司，法定代表人為葉楠，注冊資本1000萬元，統一社會信用代碼：，有效期：2017年6月28日至2037年6月27日，地址：靖安縣后港西路231號。

公司所屬礦山靖安縣欣榮鎢礦，位于靖安縣中源鄉九嶺，采礦許可證號：，開采礦種：鎢礦，開采方式：地下開采，礦區面積為0.5665平方公里，開采深度：由1300米至950米標高，有效期限：2020年4月30日至2022年4月30日。欣榮鎢礦礦區分為北區、南區、北一區、東區等4組礦脈，其中北區于2018年8月6日取得安全生產許可證，證號：，有效期：2018年8月6日至2021年8月5日，許可范圍：鎢礦2萬噸/年，平硐開拓，北區+1038、+992、+950三個中段地下開采。

2019年4月經江西省應急管理廳批準，同意靖安縣欣榮鎢礦北一區+1260至+1058標高、東區+1038至+992標高地下開采擴建工程安全設施設計施工。

靖安縣欣榮鎢礦現有員工82人，礦長葉楠，生產和安全副礦長曾明忍，安全管理人員3人，采礦、地質、測量、選礦等專業技術人員5人，特種作業人員13人。

（二）事故地點情況

    現場勘察，事故發生在靖安縣欣榮鎢礦北區+992中段15線東盤區通風平巷與西支1運輸平巷交岔口部位，盤區通風平巷規格為寬2.2m*高2.4m，沿南北方向施工，南通風平巷已施工長度約4.0m，北通風平巷已施工長度約4.2m。事故發生地點部位為節理裂隙較發育的變質巖巖體，頂板留有3個方向的節理裂隙光滑面，地面有10多塊規格不一的巖石，其中4塊巖石較大，約20—30kg。現場勘察時，事故地點頂、幫仍有幾處松石未處理。

二、事故發生經過及救援、處置情況

（一）事故發生經過

2020年6月18日上午11點多，欣榮鎢礦北區+992中段西支巷盤區通風工程平巷作業小組負責人曾衛東安排鉆工曹圣海和鐘恢遠去作業面打鉆，鐘恢遠約11：20入井，之后曾衛東和曹圣海約11：50入井，曾衛東和曹圣海到達作業點時，鐘恢遠說還有兩三車碴石需要運走，于是曾衛東和曹圣海就出來安排人扒碴，剛走了10多米，就聽到后面一聲響，曾衛東和曹圣海立刻回到作業點，看見鐘恢遠躺在地上、身上壓了巖石，曾衛東和曹圣海趕緊把巖石搬開、打算把鐘恢遠背出來，鐘恢遠當時意識清醒、說身上很痛，曾衛東和曹圣海才發現鐘恢遠的左、右腿和腰部受了傷，于是趕緊出井叫人開運礦車進去救援。曾衛東開了皮卡車在+992中段平硐口等，同時電話向公司負責人葉楠報告。救援人員開運礦車把鐘恢遠運到平硐口后，立即把鐘恢遠搬上皮卡車送往縣人民醫院治療。

（二）事故救援過程

事故發生后，公司負責人葉楠立即通知了靖安縣人民醫院派出120救護車緊急來礦山救護，同時用車輛往縣人民醫院運送，送至中源鄉向務村路段時與120救護車對接。傷者鐘恢遠被送至縣人民醫院時，依然處于清醒狀態。救治到晚上8點多，鑒于傷情加重，靖安縣人民醫院建議并經家屬同意后，晚上9點開始轉院南昌一附院，約9點40分傷者鐘恢遠在送往南昌的途中死亡。

（三）事故人員傷亡情況及善后處置

事故造成1人死亡，直接經濟損失100余萬元。

鐘恢遠，男，1989年9月22日出生，贛州市崇義縣思順鄉人，系輔助鉆工，受傷后經搶救無效死亡。

事故發生后，公司及時通知了遇難者家屬，有序開展家屬安撫工作，家屬情緒穩定。6月21日與遇難者家屬達成了賠償協議，善后工作結束。

三、事故原因分析和性質

（一）直接原因

1.事故地點變質巖巖體節理裂隙較發育，加上爆破工程擾動加劇了裂隙的擴張，在開挖暴露后部分巖石塊體在自重力作用下脫離冒落。

2.作業人員鐘恢遠安全意識淡薄，隱患辨別能力和自我安全防范意識差，未認真執行《風鉆工安全操作規程》，作業前未仔細排查處理頂、幫松石隱患，在現場作業時被頂板冒落的松石砸傷，經搶救無效死亡。

（二）間接原因

1.安全教育培訓不到位。《金屬非金屬礦山安全規程》第4.4條第4款規定：“新進地下礦山的作業人員，應接受不少于72h的安全教育，經考試合格后，由老工人帶領工作至少4個月，熟悉本工種操作技術并經考核合格，方可獨立工作”。欣榮鎢礦雖然制定了年度安全培訓教育計劃，年初復工前開展了安全培訓教育，但復工后對鐘恢遠等部分新進作業人員未嚴格落實培訓教育制度，培訓時間遠未達到72學時，新進作業人員未掌握崗位操作規程、了解崗位安全風險就上崗作業。

2.安全管理力量配備不足。欣榮鎢礦安全副礦長為兼職，不符合《安全生產法》第二十一條的規定。欣榮鎢礦現有專職安全管理人員3人，其中事故當班+992中段專職安全員1名，對點多面廣的井下作業進行安全管理，未配備安全檢查作業人員（安全工）進行現場檢查和監督管理，井下現場管控和隱患排查不到位。

3.安全隱患排查治理不徹底。作業人員未清洗作業面和窿道，未及時觀察到開挖后工程周邊巖體的節理裂隙情況，導致安全隱患未及時發現。事故發生當天上午，+992中段安全員胡宜望對作業區域開展了安全檢查，但安全隱患排查不深入，“敲幫問頂”不仔細、不徹底，未能及時發現消除頂、幫松石的隱患。

4.作業現場管理不規范。+992中段班組安全意識不強，缺乏統一管理協調，班前、班中、班后現場管理不規范，《現場安全確認制度》流于形式，作業前未按照規定確認作業現場安全，出入井管控不嚴，有的作業人員不進行出入井登記隨意出入井。事故發生當天上午，+992中段盤區通風工程作業小組3名出碴工出入井未登記。

（三）事故性質

經調查認定，靖安縣欣榮鎢礦“6.18”冒頂事故是一起一般生產安全責任事故。

四、對事故責任單位和相關責任人員的處理建議

（一）對事故責任單位的處理建議

靖安縣欣榮鎢礦有限責任公司未認真落實安全生產責任制、安全生產管理制度和安全操作規程，安全培訓教育、隱患排查治理、安全管理不到位，對事故發生負有責任。鑒于企業主動配合事故調查，積極做好事故賠償等善后處置工作，建議從輕處罰，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項之規定，由縣應急管理局對靖安縣欣榮鎢礦有限責任公司處以罰款22萬元人民幣的行政處罰。

（二）對相關責任人員的處理建議

葉楠，靖安縣欣榮鎢礦有限責任公司總經理、欣榮鎢礦礦長，是公司和礦山安全生產第一責任人，對安全生產工作履職不力，未有效督促檢查本單位的安全生產工作，導致安全培訓教育、隱患排查治理等制度等執行不嚴，對事故發生負有主要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十一條第二款和第九十二條第（一）項之規定，建議由靖安縣欣榮鎢礦有限責任公司免去其總經理、礦長職務，并由縣應急管理局對其處以罰款3.6萬元人民幣（上一年年收入百分之三十）的行政處罰。

曾明忍，靖安縣欣榮鎢礦有限責任公司總工程師、欣榮鎢礦生產和安全副礦長，履行安全生產工作職責不到位，未有效檢查、督促礦井現場安全管理和組織安全培訓教育，對作業人員違反安全管理規定和違章作業未予制止，對事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項之規定，建議由縣應急管理局對其處以罰款5000元人民幣的行政處罰。

曾衛東，+992中段盤區通風工程作業小組負責人，對班組人員安全教育、監督管理不到位，現場安全管理不力，對作業人員違反安全管理規定和違章作業未予制止，對事故發生負有直接監管責任。依照《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項之規定，建議由縣應急管理局對其處以罰款5000元人民幣的行政處罰。

胡宜望，+992中段安全員，未有效開展作業現場安全確認工作，現場安全檢查不仔細、不徹底，未能及時發現并排除事故隱患，對作業人員違反安全管理規定和違章作業未予制止，對事故發生負有重要責任。依照《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項之規定，建議由縣應急管理局對其處以罰款4000元人民幣的行政處罰。

五、事故防范措施及建議

靖安縣欣榮鎢礦有限責任公司要進一步樹牢安全發展的理念，強化安全生產紅線意識，汲取事故教訓，舉一反三，制定切實可行的整改方案，完善并嚴格執行安全生產各項規章制度，確保安全生產責任制、規章制度、操作規程和安全措施落實到位,夯實安全生產基礎。

（一）加強從業人員的安全培訓教育。提高從業人員安全意識和自我防范意識，對新進員工要嚴格落實三級安全培訓教育制度，新進員工安全培訓教育不得少于72學時，培訓學時不足、不合格的人員不得上崗作業，嚴禁弄虛作假、敷衍應付；主要負責人和安全管理人員每年再培訓不得少于12學時，從業人員每年再培訓不得少于20學時；加強特種作業人員管理，杜絕無證上崗、違規作業行為發生。

（二）嚴格執行領導帶班下井制度。要制定領導帶班下井月度計劃，明確每個工作班次帶班下井的領導名單、下井及升井的時間等內容并公示。帶班領導要認真履行下井帶班職責，做到與工人“同時下井，同時升井”，特殊情況下必須嚴格執行請假調換人員審批程序。要加強井下重點部位、關鍵環節的安全巡查，全面掌握井下安全狀況，及時發現并消除事故隱患，堅決制止違章違規行為，嚴禁違章指揮，嚴禁超能力組織生產。

（三）加大安全管理隊伍和裝備投入。要完善礦井安全避險“六大系統”等安全設施設備，加大標準化、信息化、機械化建設投入，配齊配強專職安全管理人員和安全檢查作業人員（安全工），確保每個中段都有安全員，每個作業班組都有安全工現場監督管理。

（四）加強風險防控和隱患排查治理。要全面開展安全風險辨識評估，完善安全風險清單、管控措施，設置安全風險公告欄，發放崗位安全風險告知卡，嚴密管控安全風險。要完善從主要負責人到每個從業人員的隱患排查治理責任制，組織安全生產管理人員、工程技術人員和其他相關人員認真開展安全隱患排查治理，對發現的安全隱患要如實記錄并按照職責分工治理到位，及時消除安全隱患。

（五）規范作業現場的管理。要加強中段、班組作業人員的統一管理協調，落實班前布置，班中檢查，班后小結以及交接班等制度，嚴格開展作業現場安全確認工作，作業人員未經當班安全管理人員進行現場安全確認前不得作業。井口工作人員要加強出入井人員的管理，做到不檢查確認安全不放行、沒有帶班領導不放行、安全裝備佩戴不齊全不放行。

靖安縣欣榮鎢礦“6.18”

一般冒頂事故調查組

                                        2020年7月20日