基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)

一、什么是基本醫(yī)療保險(xiǎn)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是由政府組織、支持，居民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，提供普通門診醫(yī)療、住院醫(yī)療和大病醫(yī)療保障，按照繳費(fèi)義務(wù)和享受待遇相統(tǒng)一，覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是指所有用人單位及其職工按照屬地管理原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行統(tǒng)一政策，實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)一籌集、使用和管理，繳費(fèi)基數(shù)為用人單位上年度全部職工工資總額，單位部分繳費(fèi)率為6.8%，個(gè)人部分繳費(fèi)率為2%。

二、 基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作怎么開(kāi)展

為切實(shí)保障職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)合法權(quán)益，靖安縣醫(yī)保局主動(dòng)作為，精準(zhǔn)發(fā)力，做實(shí)醫(yī)保擴(kuò)面征繳攻堅(jiān)戰(zhàn)。

    聯(lián)動(dòng)發(fā)力，狠抓基本醫(yī)療參保擴(kuò)面工作。一是主動(dòng)對(duì)接。與稅務(wù)部門聯(lián)合開(kāi)展征繳動(dòng)員部署會(huì)，聯(lián)合印發(fā)《致全縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)人的一封信》，有序開(kāi)展基本醫(yī)療參保稽核；二是主動(dòng)作為。簡(jiǎn)化辦理流程，實(shí)現(xiàn)“一網(wǎng)受理，一次辦好”，積極下放經(jīng)辦權(quán)限，將參保登記業(yè)務(wù)下放至村（社區(qū)）一級(jí)，推動(dòng)經(jīng)辦能力建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦人員和醫(yī)保專網(wǎng)兩個(gè)全覆蓋，居民可采取就近辦、網(wǎng)上辦、掌上辦等多種形式參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

    宣傳發(fā)力，狠抓宣傳營(yíng)造濃厚參保氛圍。一是開(kāi)展多層次多形式的宣傳活動(dòng)。選派業(yè)務(wù)骨干進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)學(xué)校開(kāi)展醫(yī)保政策宣傳，利用鄉(xiāng)鎮(zhèn)會(huì)、培訓(xùn)會(huì)、醫(yī)保服務(wù)日等形式，現(xiàn)場(chǎng)為群眾解惑答疑。二是依托社區(qū)網(wǎng)格，分片包聯(lián)，上門入戶宣傳。在小區(qū)樓棟張貼繳費(fèi)公告，通過(guò)網(wǎng)格群宣傳轉(zhuǎn)發(fā)繳費(fèi)公告，引導(dǎo)群眾積極參保繳費(fèi)。利用新聞媒體、QQ群、微信群等平臺(tái)對(duì)參保繳費(fèi)流程和報(bào)銷政策進(jìn)行廣泛宣傳，印發(fā)宣傳物料3萬(wàn)余份。

    三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)高頻事項(xiàng)解答

    1.醫(yī)保年年“漲價(jià)”及醫(yī)保太“貴”？

    答：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資是實(shí)行財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合的定額籌資模式，并進(jìn)行年度動(dòng)態(tài)調(diào)整，該籌資政策是醫(yī)保制度穩(wěn)定可持續(xù)的基本保證，現(xiàn)在我國(guó)的醫(yī)保基金收支總體上呈基本平穩(wěn)的狀態(tài)。在醫(yī)藥技術(shù)快速進(jìn)步、醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)、醫(yī)療需求逐步釋放和待遇水平穩(wěn)步提高的大背景下，籌資標(biāo)準(zhǔn)需合理調(diào)增，才能支撐參保群眾醫(yī)保待遇支出和制度功能長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)揮。

    2.醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷太少，有些藥都不能報(bào)？

    答：醫(yī)保報(bào)銷公式為：

    1.醫(yī)保報(bào)銷金額=（可報(bào)費(fèi)用-轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院先行自付額-起付線）×報(bào)銷比例。

    2.可報(bào)費(fèi)用=住院總費(fèi)用-醫(yī)保目錄外自費(fèi)費(fèi)用-乙類項(xiàng)目個(gè)人先自付費(fèi)用-超限額等其他自付費(fèi)用。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷比例為：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主）90%；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（縣級(jí)醫(yī)院為主）80%；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（靖安縣暫無(wú)）60%。跨省異地就醫(yī)患者，按規(guī)定辦理了轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案手續(xù)的，省外異地備案的需先行自付10%、若未備案的需先行自付20%。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起付線為：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主）100元；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（縣級(jí)醫(yī)院為主）400元；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（靖安縣暫無(wú)）600元。

    3.藥品報(bào)銷：目前醫(yī)保報(bào)銷目錄為：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)執(zhí)行《江西省醫(yī)保藥品分類與代碼數(shù)據(jù)庫(kù)》、《江西省醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付管理目錄（2024年）以及《江西省醫(yī)保醫(yī)用耗材支付管理目錄（2025年）三項(xiàng)目錄規(guī)定，甲類項(xiàng)目：全額納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定比例支付；乙類藥品個(gè)人均需先自付15%；乙類診療項(xiàng)目在個(gè)人自付10%后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。

    4.小病不報(bào)銷？門診不讓報(bào)？

    答：2019年起我縣全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌政策，參保群眾患病可在村衛(wèi)生所或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診看病、縣中醫(yī)院門診中醫(yī)藥治療即可享受醫(yī)保報(bào)銷待遇，目前全縣已有88個(gè)村級(jí)衛(wèi)生所開(kāi)通了醫(yī)保即時(shí)結(jié)算，未納入定點(diǎn)的衛(wèi)生所不能實(shí)現(xiàn)報(bào)銷，就診前可先作了解。

門診報(bào)銷政策：

（1）起付線：門診統(tǒng)籌報(bào)銷不設(shè)起付線。

（2）報(bào)銷比例：①定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例為70%；②靖安縣中醫(yī)院（接受門診中醫(yī)藥治療）門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例為50%。

（3）補(bǔ)償公式：①定點(diǎn)鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)：可報(bào)費(fèi)用×70%＋8元（一般診療費(fèi)）；②縣中醫(yī)院（接受中醫(yī)藥治療）：可報(bào)費(fèi)用×50%＋13元（一般診療費(fèi)）。

（4）年封頂線：①城鄉(xiāng)參保居民在縣中醫(yī)院（接受中醫(yī)藥治療）門診就醫(yī)報(bào)銷年度封頂線350元/人；在定點(diǎn)村衛(wèi)生所年封頂線228元/人，超過(guò)個(gè)人年度封頂線部分費(fèi)用門診統(tǒng)籌基金不予支付。②在定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診就醫(yī)報(bào)銷不設(shè)年度封頂線。

  您需要咨詢基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)等方面的事情，請(qǐng)撥打靖安縣人社局醫(yī)保待遇保障股電話：0795-4650169。